Beispiel: Leistungserklärung nach Anhang III; BauPVO
Dach- und Formziegel nach EN 1304

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LEISTUNGSERKLÄRUNG


DoP Nr. : AAX45-12345



9. Erklärte Leistung


Wesentliche Merkmale

Leistung

Harmonisierte technische Spezifikation

Mechanische Festigkeit

bestanden

EN 1304:2005


Verhalten bei Beanspruchung durch Feuer von außen

BROOF

Brandverhalten

Klasse A1

Wasserundurchlässigkeit

erfüllt Anforderungs-stufe 1, Prüfverfahren 2

Maße und Maßabweichungen

bestanden

Dauerhaftigkeit

erfüllt Prüfverfahren E Leistungsstufe 3 (150 Zyklen)

Freisetzung gefährlicher Stoffe

nicht anwendbar



1. Eindeutiger Kenncode des Produkttyps:

Dach- und Formziegel


2. Typen-, Chargen- oder Seriennummer oder ein anderes Kennzeichen zur Identifikation des Bauprodukts gemäß Artikel 11 Absatz 4

Opal 18/38; Rubin 9V, Rubin 11V,
Rubin 11, Rubin 13, Rubin 13V, Rubin 15, Achat,
…, …

3. Vom Hersteller vorgesehener Verwendungszweck oder vorgesehene Verwendungszwecke des Bauprodukts gemäß der anwendbaren harmonisierten technischen Spezifikation:

Für Dachdeckungen von geneigten Dächern sowie für Außenwandbekleidungen

4. Name, eingetragener Handelsname oder eingetragene Marke und Kontaktanschrift des Herstellers gemäß Artikel 11 Absatz 5:

Ziegelwerk Muster, Ziegelstraße 1, 12345 Ziegelhausen


10. Die Leistung des Produkts gemäß den Nummern 1 und 2 entspricht der erklärten Leistung nach Nummer 9.

Verantwortlich für die Erstellung dieser Leistungserklärung ist allein der Hersteller gemäß Nummer 4.


Unterzeichnet für den Hersteller und im Namen des Herstellers von:


Unternehmer/CEO/Bevollmächtigter
(Name und Funktion)



(Ort und Datum der Ausstellung)
(Unterschrift)


5. Gegebenenfalls Name und Kontaktanschrift des Bevollmächtigten, der mit den Aufgaben gemäß Artikel 12 Absatz 2 beauftragt ist:

keine Angabe

6. System oder Systeme zur Bewertung und Überprüfung der Leistungsbeständigkeit des Bauprodukts gemäß Anhang V:

System 4

7. Im Falle der Leistungserklärung, die ein Bauprodukt betrifft, das von einer harmonisierten Norm erfasst wird:

entfällt

8. Im Falle der Leistungserklärung, die ein Bauprodukt betrifft, für das eine Europäische Technische Bewertung ausgestellt worden ist:

entfällt